Νέα & Άρθρα

• Νέα
• Συνεχής Επιμόρφωση
• Αρθρογραφία του Δρ. Φλωράτου

Νέα RSS

TESTIMONIALS

Τις προηγούμενες δεκαετίες η χειρουργική ενδοδοντία αποτελούσε την τελευταία θεραπευτική επιλογή, καθώς αντιμετωπιζόταν με αρνητική προδιάθεση και αβεβαιότητα για το θεραπευτικό αποτέλεσμα. Η άποψη αυτή βασιζόταν στην εμπειρία από τη χρήση μη κατάλληλων χειρουργικών εργαλείων, ανεπαρκούς επισκόπησης κατά τη διαδικασία, συχνών μετεγχειρητικών επιπλοκών και αποτυχιών που συχνά οδηγούσαν στην εξαγωγή του δοντιού. Ωστόσο, στις αρχές της δεκαετίας του ’90, νέες θεωρήσεις και μέσα εμφανίστηκαν στο χώρο της χειρουργικής1 . Το οπτικό μικροσκόπιο, τα ξέστρα υπερήχων, τα μικροχειρουργικά εργαλεία καθώς και καινούρια πιο βιοσυμβατά υλικά ανάστροφης έμφραξης οδήγησαν στην καλύτερη κατανόηση της ανατομίας του ακρορριζίου, μεγαλύτερο ποσοστό επιτυχίας και καλύτερη ανταπόκριση από τον ασθενή1 . Με τον τρόπο αυτό η χειρουργική Ενδοδοντία εξελίχθηκε σε Μικροχειρουργική Ενδοδοντία. Ως Μικροχειρουργική Ενδοδοντία ορίζεται η χειρουργική ενδοδοντική θεραπεία που πραγματοποιείται με τη χρήση Ο.Ε.Μ. και μικροχειρουργικών εργαλείων2 . Το οπτικό μικροσκόπιο, τα ξέστρα υπερήχων μαζί με μικροχειρουργικά εργαλεία, καθώς και τα νεότερα υλικά ανάστροφης έμφραξης αποτελούν την «τριάδα της μικροχειρουργικής Ενδοδοντίας» που έκανε την εμφάνισή της μετά το 19902 .

Η εμφάνιση του Ο.Ε.Μ. στη χειρουργική ενδοδοντία επέτρεψε την επισκόπηση σε μεγάλη μεγέθυνση της ακρορριζικής επιφάνειας και τον εντοπισμό ανατομικών δομών, όπως παράπλευροι ριζικοί σωλήνες και πολλαπλά ακρορριζικά τρήματα, που μπορεί να είναι αιτίες αποτυχίας της συντηρητικής ενδοδοντικής θεραπείας. Επιπλέον η έκταση του χειρουργικού τραύματος μειώθηκε σημαντικά, όπως και ο αριθμός των ληφθέντων ακτινογραφιών, ενώ η επικοινωνία με τον παραπέμποντα γενικό οδοντίατρο ή ειδικό βελτιώθηκε, καθώς η λήψη υψηλής ευκρίνειας φωτογραφιών διευκολύνει την κατανόηση της διαδικασίας1,3 .

 

ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΑΠΟ ΤΗΝ ΚΛΑΣΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΕΧΝΙΚΗ

-                      Σχεδιασμός κρημνού: Η ημισεληνοειδής τομή ήταν η τομή που χρησιμοποιούταν με μεγαλύτερη συχνότητα για χειρουργική ακρορριζίου, ιδίως στην αισθητική περιοχή. Tα μειονεκτήματά της είναι η ανεπαρκής πρόσβαση στο πεδίο εργασίας και ο σχηματισμός ουλής, καθώς η φλεγμονή παραμένει για περισσότερο διάστημα μετεγχειρητικά και η επούλωση δυσχεραίνεται4,5. Το σχέδιο κρημνού που χρησιμοποιείται στη σύγχρονη χειρουργική ενδοδοντία είναι ο τριγωνικός κρημνός, ο τραπεζοειδής κρημνός, ο κρημνός  Lüebke-Ochsenbein και ο κρημνός διατήρησης της θηλής που στόχο έχει την πρόληψη υφίζησης των μεσοδόντιων θηλών που συμβαίνει μετεγχειρητικά μετά από κρημνό ολικού πάχους6,7 . Αξιοσημείωτο είναι ότι στη Μικροχειρουργική   Ενδοδοντία οι κάθετες τομές πρέπει να γίνονται 1½ με 2 φορές μεγαλύτερες από ότι στην κλασική τεχνική, έτσι ώστε να διασφαλιστεί η απομάκρυνση του κρημνού μακρυά από το οπτικό πεδίο του μικροσκοπίου3.

-    Οστεοτομία: Με τη μεγέθυνση και τον άριστο φωτισμό του Ο.Ε.Μ. η οστεοτομία μπορεί να είναι όσο δυνατόν συντηρητική. Aντίθετα με παλαιότερες τεχνικές, στη μικροχειρουργική η διάμετρος της οστεοτομίας είναι 3-4mm, όση απαιτείται για να επιτρέψει την είσοδο και την ανεμπόδιστη κίνηση ενός ρύγχους υπερήχων σε αυτή κατά την παρασκευή κιβωτιδίου για την ανάστροφη έμφραξη2 (Εικ. 3,4).

Η σημασία του μεγέθους της οστεοτομίας αλλά και της ακρορριζικής αλλοίωσης στην επούλωση έχει αποτελέσει αντικείμενο πολλών ερευνών. Οι Boyne et al.8 έδειξαν ότι βλάβες διαμέτρου 9-12 mm είχαν επούλωση με ουλώδη ιστό, ενώ οι μικρότερες βλάβες επουλώθηκαν πλήρως με νέο οστό σε διάστημα 8 μηνών. Μελέτη από τους Rubinstein and Kim σχετικά με την επούλωση, βασισμένη στην αξιολόγηση ακτινογραφικών μεταβολών, έδειξε άμεση συσχέτιση του μεγέθους της οστεοτομίας με την ταχύτητα επούλωσης- όσο μικρότερη η οστεοτομία, τόσο ταχύτερη η επούλωση9. Κατά τους συγγραφείς, μια αλλοίωση διαμέτρου μικρότερης από 5 mm επουλωνόταν κατά μέσο όρο σε 6,4 μήνες, σε διάμετρο 6-10 mm η επούλωση γινόταν σε 7,25 μήνες και πάνω από 10 mm σε 11 μήνες. Αυτές οι μελέτες δείχνουν ότι η οστεοτομία θα πρέπει να είναι όσο δυνατόν μικρότερη, τέτοιων διαστάσεων ώστε να εξυπηρετεί τα επόμενα κλινικά βήματα.   Μεγαλύτερη οστεοτομία προδιαθέτει σε πέριο-ένδο επικοινωνία, καθώς επεκτείνεται προς την οστική ακρολοφία και έχει σαν αποτέλεσμα τον λανθασμένα μεγαλύτερο τροχισμό του παρειακού πετάλου, μη ευνοϊκή αναλογία μύλης-ρίζας δοντιού λόγω της συνεπακόλουθης μεγαλύτερης εκτομής ακρορριζίου και εντονότερα μετεγχειρητικά συμπτώματα (πόνος, οίδημα, γενικά συμπτώματα) που συχνά οδηγούν και σε ανάγκη απομάκρυνσης του ασθενή από την εργασία του για κάποιες μέρες προκειμένου να αναρρώσει10.

-     Εκτομή ακρορριζίου: Οι Gilheany et al.11 έδειξαν ότι τουλάχιστον 2 mm ακρορριζίου πρέπει να αφαιρεθούν για να ελαχιστοποιηθεί η πιθανότητα βακτηριακής μικροδιείσδυσης στους ριζικούς σωλήνες. Με βάση μελέτη που έγινε στο Πανεπιστήμιο της Πενσυλβάνια, αφαίρεση 3 mm του ακρορριζίου εξαλείφει το 98% των ακρορριζικών διακλαδώσεων του ριζικού συστήματος και 93% των δευτερευόντων ριζικών σωλήνων2. Αυτά τα ποσοστά ήταν παρόμοια με τα αντίστοιχα σε ύψος 4 mm από το ακρορρίζιο και επομένως σκόπιμη είναι η αφαίρεση 3 mm, αφήνοντας μήκος ρίζας κατά μέσο όρο 7-9 mm, το οποίο παρέχει ικανοποιητική αντοχή και σταθερότητα στο δόντι. Η αναγκαιότητα εκτομής του ακρορριζίου έχει τεκμηριωθεί από τη βιβλιογραφία για την αφαίρεση παθολογικών δομών, διακλαδώσεων του  συστήματος των ριζοσωλήνων, εξάλειψη ιατρογενών βλαβών(όπως μετατόπιση, θραύσματα μικροεργαλείων κλπ), πιο αποτελεσματική απόξεση του κοκκιωματώδους ιστού, δυνατότητα πρόσβασης στους ριζικούς σωλήνες και έλεγχο ύπαρξης καταγμάτων της ρίζας12.

Με τη χρήση του Ο.Ε.Μ. επιτυγχάνεται η καλή εποπτεία του χειρουργικού πεδίου και η λοξοτόμηση της επιφάνειας της ρίζας μετά την ακρορριζεκτομή μπορεί να έχει κλίση 0 ως 10ο (Εικ. 4). Αντιθέτως, οι κλασικές τεχνικές κατέληγαν σε μια λοξοτόμηση γωνίας 45ο-60ο που εξυπηρετούσε αποκλειστικά καλύτερη πρόσβαση και ορατότητα στο πεδίο εργασίας. Τέτοια γωνία λοξοτόμησης όμως αυξάνει τον κίνδυνο δομές, όπως δευτερεύοντες ριζικοί σωλήνες, να μην εξαλειφθούν, ενώ οδηγεί σε έκθεση περισσότερων οδοντινοσωληναρίων, γεγονός που σχετίζεται με μεγαλύτερη μικροβιακή μικροδιείσδυση και υποτροπή της περιακρορριζικής παθολογίας13,14,15.

-     Επισκόπηση:    Το στάδιο της προσεκτικής επισκόπησης της επιφάνειας της ρίζας κάτω από το Ο.Ε.Μ, μετά την εκτομή του ακρορριζίου απουσιάζει πλήρως από την κλασική χειρουργική τεχνική και είναι πιθανότατα το πιο σημαντικό στάδιο της μικροχειρουργικής ενδοδοντίας. Αυτό το στάδιο αποτελεί και την ειδοποιό διαφορά ανάμεσα σε παλαιότερες τεχνικές χειρουργικής ακρορριζίου και τα πρωτόκολλα της μικροχειρουργικής ενδοδοντίας, καθώς δεν μπορεί να επιτελεστεί με γυμνό οφθαλμό αλλά ούτε και με χρήση αμφίκυρτων μεγεθυντικών διοφθάλμιων απλών ή πρισματικών φακών (λούπες). Μόνο το Ο.Ε.Μ προσφέρει τη μεγέθυνση και τον επαρκή φωτισμό για την επισκόπηση όλων των ανατομικών λεπτομερειών της ριζικής επιφάνειας μετά την εκτομή του ακρορριζίου. Σημαντική για το σκοπό αυτό είναι και η χρώση της ριζικής επιφάνειας με ειδική χρωστική που δημιουργεί χρωματική αντίθεση, όπως το κυανό του μεθυλενίου σε συγκέντρωση 1%2,16,17, το οποίο χρωματίζει επιλεκτικά οργανικές δομές, δηλαδή τον πολφικό ιστό και τον περιοδοντικό σύνδεσμο18,19. Προϋπόθεση για τη χρησιμοποίησή του είναι η καλή αιμόσταση της οστικής κοιλότητας. Ο προσεκτικός έλεγχος των ανατομικών λεπτομερειών της τμηθείσας ριζικής επιφάνειας γίνεται σε μεγάλη μεγέθυνση του Ο.Ε.Μ. (Χ14-Χ26) και μπορεί να οδηγήσει στην αποκάλυψη των παρακάτω ανατομικών ευρημάτων και ιατρογενών σφαλμάτων  (Εικ .11-15):

-          Επίμηκες κάταγμα ρίζας

-          Μετατόπιση του ακρορριζικού τρήματος

-          Ατελή έμφραξη ή υπερέμφραξη

-          Μη προπαρασκευασμένο και εμφραγμένο ριζικό σωλήνα

-          Μη προπαρασκευασμένο ισθμό

-          Πολλαπλά ακρορριζικά τρήματα

Ιδιαίτερη αναφορά θα πρέπει να γίνει στην ύπαρξη του ισθμού. Ο ισθμός περιγράφηκε από το Weller ως μια στενή, νεφροειδούς σχήματος επικοινωνία ανάμεσα σε δύο ριζικούς σωλήνες, η οποία περιέχει πολφικό ιστό20. Αποτελεί μέρος του ριζικού συστήματος και όχι ξεχωριστή ανατομική οντότητα και για το λόγο αυτό πρέπει να επεξεργάζεται χημικομηχανικά, να απολυμαίνεται και να εμφράσσεται όσο το δυνατόν καλύτερα. Κατά τους Hsu και Kim υπάρχουν πέντε διαφορετικοί τύποι ισθμών21. Ο τύπος Ι ορίζεται ως η ύπαρξη δύο ή τριων ριζικών σωλήνων χωρίς ορατή επικοινωνία μεταξύ τους. Ο τύπος ΙΙ ως δύο κύριοι σωλήνες με σαφή επικοινωνία μεταξύ τους. Ο τύπος ΙΙΙ διαφέρει από τον τύπο ΙΙ κατά το ότι υπάρχουν τρεις σωλήνες αντί για δύο. Μορφολογία ριζοσωλήνων σχήματος C με τρεις ριζικούς σωλήνες περιλαμβάνεται σε αυτό τον τύπο. Στον τύπο ΙV οι ριζικοί σωλήνες εκτείνονται στην περιοχή του ισθμού. Ο τύπος V χαρακτηρίζεται από ευρεία σύνδεση ή ”διάδρομο” μεταξύ των ριζικών σωλήνων (Εικ. 16).  Ο Νair μελετώντας ιστολογικές τομές του ακρορριζίου γομφίων αμέσως μετά την έμφραξή τους έδειξε ότι η περιοχή του ισθμού αποτελεί την “αχίλλειο πτέρνα” για τη συντηρητική ενδοδοντική θεραπεία καθώς δεν είναι εφικτό τις περισσότερες φορές να καθαριστεί και εμφραχθεί επαρκώς22. Σε in vitro μελέτες βρέθηκε ότι η ύπαρξη ισθμού λαμβάνει χώρα σε ποσοστό 80-90% σε πρώτους γομφίους άνω και κάτω γνάθου20,23.

-     Παρασκευή κιβωτιδίου: H χρήση υπερήχων εξασφαλίζει καλύτερη ικανότητα χειρισμού και μικρότερο κίνδυνο πρόκλησης διάτρησης της ρίζας κατά την παρασκευή κιβωτιδίου σε σχέση με  τις εγγλυφίδες, γι αυτό και  οι τελευταίες αντικαταστάθηκαν από ρύγχη υπερήχων ειδικά σχεδιασμένα για ανάστροφη παρασκευή κιβωτιδίου24. Με τον τρόπο αυτό εξασφαλίζεται καλύτερη πρόσβαση στο πεδίο εργασίας, προπαρασκευή κοιλότητας στην πορεία του ριζικού σωλήνα και σε ικανοποιητικό βάθος, ενώ ο κίνδυνος διάτρησης ελαχιστοποιείται24 (Εικ 19). Η αργή έξοδος γουταπέρκας κατά τη διάρκεια παρασκευής του κιβωτιδίου είναι ένδειξη της σωστής πορείας του ρύγχους3. Οι Wuchenich et al. σύγκριναν με το ηλεκτρονικό μικροσκόπιο τις κοιλότητες που παρασκευάστηκαν με μικρογωνιακές χειρολαβές, με αυτές που παρασκευάστηκαν με υπερήχους σε δόντια πτωμάτων και βρήκαν ότι τα ρύγχη υπερήχων δημιούργησαν βαθύτερες  και με λιγότερα οδοντινικά ρινίσματα κοιλότητες, εξασφαλίζοντας καλύτερη συγκράτηση του εμφρακτικού υλικού25.

-    Ανάστροφη έμφραξη: Κατεξοχήν υλικό ανάστροφης έμφραξης τις περασμένες δεκαετίες αποτέλεσε το αμάλγαμα καθώς παρουσίαζε ευκολία χειρισμού, ακτινοσκιερότητα και ήταν άμεσα διαθέσιμο. Ωστόσο, σύντομα αποδείχτηκαν οι μη επιθυμητές ιδιότητές του, κυρίως η εμφάνιση μικροδιείσδυσης, διάβρωσης, ογκομετρικές μεταβολές μετά την τοποθέτησή του, πρόκληση μικροκαταγμάτων στο ακρορρίζιο και δυσχρωμίας στα ούλα26-29. Για τους λόγους αυτούς αντικαταστάθηκε από άλλα υλικά με καλύτερες ιδιότητες, όπως το ΙRM, super-EBA και πιο πρόσφατα το ΜΤΑ28,30,31.

Το super ΕΒΑ έχει ουδέτερο pΗ, είναι ακτινοσκιερό, έχει μεγάλη αντοχή σε δυνάμεις συμπίεσης και παρέχει πιο ερμητική έμφραξη σε σχέση με το αμάλγαμα και την υαλοϊνομερή κονία2. Μειονέκτημά του αποτελεί η δυσκολία χειρισμού εξαιτίας του μικρού χρόνου πήξης και της τάσης προσκόλλησής του σε επιφάνειες με αποτέλεσμα να καθίσταται συχνά δύσκολη η τοποθέτηση και συμπύκνωσή του. Επιπλέον επηρεάζεται σημαντικά από την υγρασία2.

Το ΜΤΑ, που χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά στα μέσα της δεκαετίας του ’90 παρέχει πιο ερμητική έμφραξη σε σχέση με το αμάλγαμα και το  super EBA  in vitro και εμφανίζει μικρότερη τοξικότητα.

Το ΜΤΑ έχει την ικανότητα πρόκλησης σχηματισμού οστού, οδοντίνης και οστεϊνης in vivo32-34.  Τα αποτελέσματα μελέτης σχετικά με τις αναγεννητικές ιδιότητες του ΜΤΑ για τη δημιουργία οστού και οδοντίνης έδειξαν ότι οστεοβλάστες και οδοντινοβλάστες ανθρώπινης και ζωικής προέλευσης που καλλιεργήθηκαν σε  επαφή με ΜΤΑ πολλαπλασιάστηκαν ταχύτερα από κύτταρα που καλλιεργήθηκαν χωρίς επαφή με ΜΤΑ35.

Κατά την τοποθέτηση του ΜΤΑ, η δύναμη συμπύκνωσης είναι περίπου δέκα φορές μικρότερη από αυτή που χρησιμοποιείται για το SuperEBA2. Μετά την τοποθέτησή του η οστική κοιλότητα δεν πρέπει να ξεπλυθεί γιατί το υλικό μπορεί να διαλυθεί και να αφαιρεθεί από το παρασκευασμένο κιβωτίδιο (Εικ 21,22). Το ΜΤΑ προσφέρει χρόνο εργασίας 2-3 ώρες μέχρι την πήξη του και επομένως δε δημιουργεί την αίσθηση χρονικής πίεσης κατά τη διαδικασία έμφραξης36.

- Επανατοποθέτηση – συρραφή κρημνού: Μετά την επανατοποθέτηση του κρημνού, η συρραφή του αρχίζει από τις γωνίες του κρημνού με μία δύναμη τέτοια ώστε να συμπλησιάσουν οι δύο επιφάνειες του τραύματος και όχι μεγαλύτερη2. H συρραφή γίνεται με μονόκλωνα ράμματα από πολυαμίδιο μεγέθους 5-0 ή 6-0 ή και 7-0 για την περίπτωση της τομής διατήρησης της θηλής, με τοποθέτηση δύο ραμμάτων το λιγότερο ανά θηλή6. Τα ράμματα αυτά, σε αντίθεση με τα πολύκλωνα πλεγμένα ράμματα από μετάξι, δεν ευνοούν τη συγκράτηση μικροβιακής πλάκας, ενώ η λεία, μη πορώδης επιφάνειά τους τα καθιστά λιγότερο διαπερατά από μικρόβια1.

Οι κυριότερες διαφορές της κλασικής χειρουργικής τεχνικής από τη μικροχειρουργική συνοψίζονται στον Πίνακα 1.

ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ ΜΙΚΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΤΕΧΝΙΚΗΣ

Η βιβλιογραφία περιλαμβάνει πληθώρα ερευνών με αναφερόμενα ποσοστά επιτυχίας αλλά και ανασκοπήσεις σχετικά με την χειρουργική ενδοδοντία9, 37-44. Λίγες όμως από αυτές χρησιμοποιούν μέσα και μεθόδους με υψηλό επίπεδο τεκμηρίωσης, όπως σε μια τυχαία κλινική προοπτική μελέτη. Όπως τόνισαν οι Chong and Pitt Ford37, που πραγματοποίησαν μια προοπτική μελέτη στη μικροχειρουργική, η πραγματοποίηση μιας κλινικά αξιόπιστης προοπτικής μελέτης είναι εξαιρετικά δύσκολη, γιατί απαιτεί τη συνεργασία των ασθενών που συμμετέχουν σε αυτή, πράγμα που δεν μπορούν να ελέγξουν απόλυτα οι ερευνητές. Κατά συνέπεια, η σύγκριση μεταξύ μελετών είναι δύσκολο εγχείρημα, καθώς οι παράμετροι που χρησιμοποιούνται σε κάθε μελέτη είναι διαφορετικές.

Η κλασική μελέτη των Frank et al.45 έδειξε ότι το ποσοστό επιτυχίας στη χειρουργική ενδοδοντία με χρήση αμαλγάματος για ανάστροφη έμφραξη μειώθηκε στο 57,7% μετά από 10 χρόνια, ενώ οι Friedman et al.46 ανέφεραν 44,1% ποσοστό επιτυχίας σε 136 προγομφίους και γομφίους σε περίοδο παρακολούθησης 6 μήνες ως 8 χρόνια. Σε αυτές τις μελέτες δεν χρησιμοποιήθηκε Ο.Ε.Μ. και πρωτόκολλο μικροχειρουργικής με τα πλεονεκτήματα που αυτό προσφέρει3. Αντιθέτως, οι Rubinstein & Kim έδειξαν 96,8% επιτυχία στον επανέλεγχο ενός χρόνου και 91,5% στα τέσσερα χρόνια με τη χρήση Ο.Ε.Μ. και των μέσων και τεχνικών μικροχειρουργικής9,47. Στη μελέτη αυτή χρησιμοποιήθηκαν αυστηρά κριτήρια επιλογής περιστατικών, εφόσον περιλήφθηκαν μόνο αυτά με παθογένεια ενδοδοντικής αιτιολογίας, η χειρουργική διαδικασία πραγματοποιήθηκε σε όλες τις ομάδες δοντιών, χρησιμοποιήθηκε ένα υλικό ανάστροφης έμφραξης (super EBA), ορίστηκαν αυστηρά κριτήρια επιτυχίας στην επανάκληση, ενώ το ποσοστό επανάκλησης ασθενών ήταν αρκετά υψηλό, οδηγώντας σε αξιόπιστα συμπεράσματα. Σε παρόμοια τυχαία κλινική μελέτη με εφαρμογή πρωτοκόλλων μικροχειρουργικής ενδοδοντίας, ο Saunders ανέφερε ποσοστό επιτυχίας 88,8% στους 4-72 μήνες48.  Η εφαρμογή αυτών των πρωτοκόλλων και η προσεκτική επιλογή περιστατικών από πολλούς κλινικούς την τελευταία δεκαετία οδήγησε σε σημαντική αύξηση του αναφερόμενου ποσοστού επιτυχίας στη χειρουργική ακρορριζίου (Πίνακας 2).

Κατά τον Rubinstein,  η χρήση μικροχειρουργικής τεχνικής που βασίζεται στο Ο.Ε.Μ. αποτελεί την κύρια αιτία για την επίτευξη αυτών των υψηλών ποσοστών επιτυχίας3.

 

ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Το αίτιο αποτυχίας της συντηρητικής ενδοδοντικής θεραπείας είναι, στο σύνολο σχεδόν των περιπτώσεων, η παραμονή φλεγμονής και μικροβιακού φορτίου μέσα στο σύστημα των ριζικών σωλήνων ή και εξωρριζικά. Στόχος της χειρουργικής ενδοδοντικής θεραπείας είναι η μείωση ή εξάλειψη αυτών των εστιών φλεγμονής.

Η αυξημένη μεγέθυνση και ο επαρκής φωτισμός που προσφέρεται στον κλινικό με την εμφάνιση του Οπτικού Επεμβατικού Μικροσκοπίου (Ο.Ε.Μ.) έχουν οδηγήσει σε νέα θεώρηση του πρωτοκόλλου  διάγνωσης και αντιμετώπισης περιακρορριζικών αλλοιώσεων με τη χρήση χειρουργικής τεχνικής. Η αυξανόμενη χρήση του μικροσκοπίου αλλά και η συνεχιζόμενη έρευνα  έχουν καταδείξει πολλές ατέλειες προηγούμενων χειρουργικών τεχνικών.

Ο μετεγχειρητικός πόνος και το οίδημα είναι συνήθη συμπτώματα μετά από τη χειρουργική ενδοδοντική θεραπεία, ενώ αποτελεί κοινή αντίληψη ότι η χρήση παλαιότερων τεχνικών χειρουργικής ακρορριζίου προκαλεί εκτεταμένο τραύμα που συνοδεύεται από μέτριο ως οξύ πόνο και οίδημα και απαιτεί τη χρήση αναλγητικών μετεγχειρητικά για μεγάλο αριθμό ασθενών10. Ποσοστό 23% από αυτούς τους ασθενείς κατά τον Kvist ζητούν άδεια απουσίας από την εργασία τους εξαιτίας του έντονου πόνου και οιδήματος10.

Αντίθετα, οι Iqbal et al, παρακολουθώντας μετεγχειρητικά δείγμα ασθενών που έλαβαν χειρουργική ενδοδοντική θεραπεία στη μεταπτυχιακή κλινική του Πανεπιστημίου της Πενσυλβάνια, και σε δύο ιδιωτικά ιατρεία εξειδικευμένα σε τεχνικές μικροχειρουργικής, έδειξαν ότι 46% των ασθενών χαρακτήρισαν το χειρουργείο «λιγότερο επώδυνο» από τη συντηρητική θεραπεία και 67% ανέφεραν ότι ήταν πιο ευχάριστο από τη συντηρητική διαδικασία. Επιπλέον, μόνο το 8% των ασθενών χρειάστηκε ισχυρή αντιφλεγμονώδη και αναλγητική αγωγή μετεγχειρητικά49.

 

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

 

• Η μικροχειρουργική τεχνική βασιζόμενη στο Ο.Ε.Μ., τα μικροεργαλεία, τους υπερήχους και πιο βιοσυμβατά υλικά ανάστροφης έμφραξης προσφέρει ελαχιστοποίηση του τραύματος, σε πολλές περιπτώσεις είναι λιγότερο επεμβατική διαδικασία από τη συντηρητική επανάληψη της ενδοδοντικής θεραπείας και καθένα στάδιό της μπορεί να διεξαχθεί πλέον με απόλυτη ακρίβεια.

• Η εμφάνιση και καθιέρωση της μικροχειρουργικής στο χώρο της Ενδοδοντίας προσφέρει προβλεψιμότητα του χειρουργικού αποτελέσματος και υψηλό ποσοστό επιτυχίας στη χειρουργική ακρορριζίου.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

 

1.  Kim S, Kratchman S. Modern Endodontic Surgery Concepts and Practice:

A Review. J Endodon 2006,32:601-623.

2. Kim S, Pecora G, Rubinstein R. Color Atlas of Microsurgery in Endodontics. Philadelphia, WB Saunders, 2001: p. 21–22.

3. Rubinstein R. Magnification and illumination in apical surgery. Endod.Topics 2005, 11:56-77.

4. Saunders WP. Considerations in the revision of previous surgical procedures.  Endod. Topics 2005,11:206-218.

5. Kramper BJ, Kaminski EJ, Osetek EM, Heuer MA. A comparative study of the wound healing of three types of flap design used in periapical surgery. J Endod

1984, 10:17–25.

6. Velvart P. Papilla base incision: a new approach to recession-free healing of the interdental papilla after endodontic surgery. Int Endod J 2002, 35: 453–460.

7. Velvart P, Ebner-Zimmermann U, Ebner JP. Comparison of long-term papilla healing following sulcular full thickness flap and papilla base flap in endodontic surgery. Int Endod J 2004, 37:687–93.

8. Boyne P, Lyon H, Miller C. The effects of osseous implant materials on regeneration of alveolar cortex. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1961,3:369 –78.

9. Rubinstein RA, Kim S. Short-term observation of the results of endodontic surgery with the use of a surgical operation microscope and Super-EBA as root-end filling material. J Endod 1999, 25: 43–48.

10. Kvist T, Reit C. Postoperative discomfort associated with surgical and nonsurgical endodontic retreatment. Endod Dent Traumatol 2000, 16:71– 4.

11. Gilheany PA, Figdor D, Tyas MJ. Apical dentin permeability and microleakage associated with root end resection and retrograde filling. J Endod 1994, 20:22– 6.

12. Stropko JJ, Doyon GE, Gutmann JL. Root-end management: resection, cavity preparation, and material placement. Endod.Topics 2005, 11:131-151.

13. Friedman S. The prognosis and expected outcome of apical surgery Endod.Topics 2005, 11:219-262.

14. Giuliani Μ, Tastier S, Molina R. Ultrasonic root-end preparation: influence of cutting angle on the apical seal. J Endod 1998, 24:726.

15. Glean PA, Figwort D, Teas MJ. Apical dentin permeability and microleakage associated with root-end resection and retrograde filling. J Endod 1994, 20:22.

16. Cohen S, Burns RC. Pathways of the Pulp, 8th edn. St Louis: CV Mosby, 2002.

17. Cambruzzi J, Marshall F. Molar endodontic surgery. J Can Dent Assoc 1983, 49: 61–65.

18. Stropko JJ. Microchirurgia apicale. L’informatore Endodontico 2000,3: 40–47.

19. Stropko JJ. Apical surgery: parts III and IV: access and crypt management and the bevel and retropreparation. Endod Ther 2002, 2: 23–28.

20.  Weller RN, Niemczyk SP, Kim S. Incidence and position of the canal isthmus: part 1. Mesiobuccal root of the maxillary first molar. J Endod 1995, 21:380 –3.

21. August DS. Long-term, postsurgical results on teeth with periapical radiolucencies. J Endod 1996, 22:380 –3.

22. Nair PNR et al. Microbial status of apical root canal system of human mandibular first molars with primary apical periodontitis after ‘‘one-visit’’ endodontic treatment. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005, 99:231-252.

23. Hsu YY, Kim S. The resected root surface. The issue of canal isthmuses. Dent Clin North Am 1997, 41:529–40.

24. Engel TK, Steiman HR. Preliminary investigation of ultrasonic root-end preparation. J Endod 1995, 21:443– 8.

25. Wuchenich G, Meadows D, Torabinejad M. A comparison between two root end preparation techniques in human cadavers. J Endod 1994, 20:279–82.

26. Molander A, Reit C, Dahlen G, Kvist T. Microbiological status of root-filled teeth with apical periodontitis. Int Endod J 1998, 31: 1–7.

27. Fogel HM, Peikoff MD. Microleakage of root-end materials. J Endod 2001, 27: 456–458.

28. Aqrabawi J. Sealing ability of amalgam, super EBA cement, and MTA when used as retrograde filling materials. Br Dent J 2000, 188: 266–268.

29. Wu MK, Kontakiotis EG, Wesselink PR. Long-term seal provided by some root-end filling materials. J Endod 1998, 24: 557–560.

30. Dorn SO, Gartner AH. Retrograde filling materials: a retrospective success-failure study of amalgam, EBA, and IRM. J Endod 1990, 16: 391–393.

31. Harrison JW, Johnson SA. Excisional wound healing following the use of IRM as a root-end filling material. J Endod 1997, 23: 19–27.

32. Torabinejad M, Pitt Ford TR, McKendry DJ, Abedi HR, Miller DA, Kariyawasam SP. Histologic assessment of mineral trioxide aggregate as a root-end filling in monkeys. J Endod 1997, 23:225– 8.

33. Thomson TS, Berry JE, Somerman MJ, Kirkwood KL. Cementoblasts maintain expression of osteocalcin in the presence of mineral trioxide aggregate. J Endod 2003, 29:407–12.

34. Baek SH, Plenk H Jr, Kim S. Periapical tissue responses and cementum regeneration with amalgam, SuperEBA, and MTA as root-end filling materials. J Endod 2005, 31:444 –9.

35. Shin S. In vitro studies addressing cellular mechanisms underlying the bone and dentin inductive property of mineral trioxide aggregate. Master thesis in oral biology. (Thesis) University of Pennsylvania, 2004.

36. Anusavice KJ. Philips’ Science of Dental Materials, 11th edn. St Louis: WB Saunders, 2003.

37. Chong BS, Pitt Ford TR, Hudson MB. A prospective clinical study of Mineral Trioxide Aggregate and IRM when used as root-end filling materials in endodontic surgery. Int Endod J 2003, 36:520–6.

38. Testori T, Capelli M, Milani S, Weinstein RL. Success and failure in periradicular surgery: a longitudinal retrospective analysis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999, 87:493– 8.

39. Wang N, Knight K, Dao T, Friedman S. Treatment outcome in endodontics: the

Toronto Study. Phases I and II: apical surgery. J Endod 2004, 30:751– 61.

40. Zuolo ML, Ferreira MO, Gutmann JL. Prognosis in periradicular surgery: a clinical prospective study. Int Endod J 2000, 33:91– 8.

41. Maddalone M, Gagliani M. Periapical endodontic surgery: a 3-year follow-up study. Int Endod J 2003, 36:193– 8.

42. Schwartz-Arad D, Yarom N, Lustig JP, Kaffe I. A retrospective radiographic study of root-end surgery with amalgam and intermediate restorative material. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003, 96:472–7.

43. Von Arx T, Gerber C, Hardt N. Periradicular surgery of molars: a prospective clinical study with a 1-year follow up. Int Endod J 2001, 34:520 –5.

44. Wesson CM, Gale TM. Molar apicoectomy with amalgam root-end filling: results of a prospective study in two district general hospitals. Br Dent J 2003, 195:707–14.

45. Frank AL, Glick DH, Patterson SS,Weine FS. Long-term evaluation of surgically placed amalgam fillings. J Endod 1992, 18: 391–398.

46. Friedman A, Lustmann J, Shaharabany V. Treatment results of apical surgery in premolar and molar teeth. J Endod 1991, 17: 30–33.

47. Rubinstein RA, Kim S. Long-term follow-up of cases considered healed one year after apical microsurgery. J Endod 2002, 28: 378–383.

48. Saunders WP. A Prospective Clinical Study of Periradicular Surgery Using

Mineral Trioxide Aggregate as a Root-end Filling. J Endod 2008, 34:660-665.

49. Iqbal MK, Kratchman SI, Guess GM, Karabucak B, Kim S. Microscopic periradicular surgery: perioperative predictors for postoperative clinical outcomes and quality of life assessment. J Endod 2007, 33:239-244.