Νέα & Άρθρα

• Νέα
• Συνεχής Επιμόρφωση
• Αρθρογραφία του Δρ. Φλωράτου

Νέα RSS

TESTIMONIALS

Η συντηρητική επανάληψη της ενδοδοντικής θεραπείας αποτελεί κύριο αντικείμενο ενασχόλησης και δαπάνης χρόνου στο ιατρείο από τους σύγχρονους Ενδοδοντολόγους και, παρά το γεγονός ότι τα παρεχόμενα μέσα και δυνατότητες έχουν αυξηθεί, το ποσοστό επιτυχίας της εξακολουθεί να είναι μικρότερο από αυτό της πρωτογενούς ενδοδοντικής θεραπείας (1). Αυτό έχει δημιουργήσει την όλο και αυξανόμενη ανάγκη για τη χρήση χειρουργικής ενδοδοντικής θεραπείας. Ο Shabahang περιέγραψε την χειρουργική ενδοδοντία ως ενδοδοντική θεραπεία μέσω ενός χειρουργικού κρημνού (2). Η παλαιότερη άποψη ότι η χειρουργική Ενδοδοντία αποτελεί την τελευταία λύση βασιζόταν στην εμπειρία από τη χρήση μη κατάλληλων χειρουργικών εργαλείων, ανεπαρκούς επισκόπησης κατά τη διαδικασία, συχνών μετεγχειρητικών επιπλοκών και αποτυχιών που συχνά οδηγούσαν στην εξαγωγή του δοντιού. Ωστόσο, στις αρχές της δεκαετίας του ’90 νέες θεωρήσεις και μέσα εμφανίστηκαν στο χώρο της χειρουργικής (3). Το οπτικό μικροσκόπιο, τα ρύγχη υπερήχων, τα μικροχειρουργικά εργαλεία καθώς και καινούρια πιο βιοσυμβατά υλικά ανάστροφης έμφραξης οδήγησαν στην καλύτερη κατανόηση της ανατομίας του ακρορριζίου, μεγαλύτερο ποσοστό επιτυχίας και καλύτερη ανταπόκριση από τον ασθενή (3). Με τον τρόπο αυτό η χειρουργική Ενδοδοντία εξελίχθηκε σε μικροχειρουργική Ενδοδοντία, η οποία ορίζεται ως η χειρουργική ενδοδοντική θεραπεία που πραγματοποιείται με τη χρήση Ο.Μ. και μικροχειρουργικών εργαλείων (4). Το οπτικό μικροσκόπιο, τα ρύγχη υπερήχων μαζί με μικροχειρουργικά εργαλεία, καθώς και τα νεότερα υλικά ανάστροφης έμφραξης αποτελούν την «τριάδα της μικροχειρουργικής Ενδοδοντίας» που έκανε την εμφάνισή της μετά το 1990 (4).

Η πολύπλοκη δομή του συστήματος των ριζικών σωλήνων είχε απεικονιστεί ήδη από τις αρχές του περασμένου αιώνα από τον Walter Hess στις κλασικές μελέτες της ανατομίας του συστήματος των ριζοσωλήνων που πραγματοποίησε (5). Αργότερα οι Takahashi και Kishi χρησιμοποιώντας έγχυση ρητίνης, επίσης μελέτησαν τις πολύπλοκες ανατομικές δομές των ριζοσωλήνων (4). Στη συνέχεια μελετήθηκε και αποκαλύφθηκε η ύπαρξη ισθμών, δευτερευόντων ριζικών σωλήνων και διακλαδώσεων του συστήματος των ριζοσωλήνων στην ακρορριζική περιοχή (4,6). Η σημασία αυτών των δομών στο ακρορριζικό τριτημόριο και η ανάγκη εξάλειψης τους για την επιτυχή ακρορριζεκτομή και ανάστροφη έμφραξη κατανοήθηκαν και εκτιμήθηκαν χάρη στη χρήση του οπτικού μικροσκοπίου (7).

ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΔΡΟΜΗ ΤΩΝ ΣΥΣΤΗΜΑΤΩΝ ΜΕΓΕΘΥΝΣΗΣ

Η κατασκευή του πρώτου μικροσκοπίου έγινε από τους Hans kai Zacharias Yansen στην Ολλανδία το 1595 (8). Κατασκεύασαν απλά–με ένα φακό και σύνθετα-με δύο φακούς μικροσκόπια. Η εξέλιξη και βελτίωση του μικροσκοπίου οφείλεται στη μακροχρόνια εργασία των Carl Zeiss, Ernst Abbe, and Otto Schott στα μέσα του 19ου αιώνα, οι οποίοι έφεραν το μικροσκόπιο στη σημερινή του μορφή (9).

Στις ΗΠΑ πρώτοι οι ωτορινολαρρυγγολόγοι χρησιμοποίησαν το μικροσκόπιο και το έκαναν γνωστό στην ιατρική κοινότητα. Ακολούθησαν οι οφθαλμίατροι και οι νευροχειρουργοί.

Το πρώτο μικροσκόπιο ειδικά για οδοντιατρική χρήση κατασκευάστηκε το 1980 από τον Harvey Apotheker, ένα οδοντίατρο από τη Μασαχουσέττη και ονομάστηκε Dentiscope (10,11). Ο φωτισμός του Dentiscope προερχόταν από δύο οπτικές ίνες και ήταν δυνατή μεγέθυνση μέχρι Χ8. Tο πρώτο αυτό μικροσκόπιο ήταν ο πρόδρομος του O.M. όπως το γνωρίζουμε σήμερα.  Ο Gabriele Pecora έκανε την πρώτη παρουσίαση στη χρήση Ο.Μ. στη χειρουργική ενδοδοντία το 1990 στο ετήσιο συμπόσιο του Αμερικάνικου Συλλόγου Ενδοδοντολόγων στο Λας Βέγκας (7). Το Μάρτιο του 1993, έντεκα χρόνια μετά την εμφάνιση του Dentiscope, το πρώτο συμπόσιο στη χειρουργική Ενδοδοντία με χρήση μικροσκοπίου έλαβε χώρα στο Πανεπιστήμιο της Πενσυλβάνια. Το πρώτο πανεπιστημιακό πρόγραμμα εκπαίδευσης στη χειρουργική Ενδοδοντολογία με μικροσκόπιο ξεκίνησε την ίδια χρονιά από τον Kim στο Πανεπιστήμιο της Πενσυλβάνια και συνεχίζεται ως σήμερα (7).

 

 

ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΟΠΤΙΚΟΥ ΜΙΚΡΟΣΚΟΠΙΟΥ ΜΕ ΑΜΦΙΚΥΡΤΟΥΣ ΜΕΓΕΘΥΝΤΙΚΟΥΣ ΔΙΟΦΘΑΛΜΟΥΣ ΦΑΚΟΥΣ

Παραδοσιακά, το πιο ευρέως διαδεδομένο σύστημα μεγέθυνσης στη χειρουργική Ενδοδοντολογία είναι οι αμφίκυρτοι μεγεθυντικοί διοφθάλμιοι απλοί ή πρισματικοί φακοί. Πρόκειται ουσιαστικά για δύο μονήρη μικροσκόπια με απλό φακό τοποθετημένα το ένα δίπλα στο άλλο και με συγκλίνουσα διεύθυνση ώστε να εστιάζουν σε ένα αντικείμενο. Το μειονέκτημα αυτής της διάταξης είναι ότι οι κόρες των ματιών πρέπει να συγκλίνουν για να δουν το αντικείμενο. Αυτή η σύγκλιση των οφθαλμών μετα από κάποιο χρονικό διάστημα συνεχούς χρήσης μπορεί να προκαλέσει κόπωση, άλγος, ερυθρότητα, πονοκέφαλο ή ακόμα και διπλωπία (7).

Άλλο μειονέκτημα που παρουσιάζουν οι αμφίκυρτοι μεγεθυντικοί διόφθαλμοι φακοί είναι ότι προσφέρουν μέγιστη μεγέθυνση ως Χ4,5 που συχνά δεν είναι αρκετή για την επισκόπηση όλων των ανατομικών λεπτομερειών του ριζικού συστήματος. Επιπλέον, ειδικά οι φακοί που προσφέρουν τη μεγαλύτερη μεγέθυνση έχουν αρκετό βάρος και παρατεταμένη χρήση τους μπορεί να δημιουργήσει πόνο στο κεφάλι, αυχένα και μέση (7).

Σε αντίθεση με αυτά, το Ο.Μ. παρέχει τη δυνατότητα εξέτασης του χειρουργικού πεδίου σε μεγάλες μεγεθύνσεις, ως Χ26, με άριστο φωτισμό και στερεοσκοπική όραση και επιτρέπει την όρθια στάση του σώματος και τη μείωση της σωματικής κόπωσης.

 

 

ΕΣΦΑΛΜΕΝΕΣ ΑΠΟΨΕΙΣ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΟ Ο.Μ.

Το O.M. προσφέρει μεγέθυνση και φωτισμό. Είναι γεγονός ότι όσο καλύτερα μπορούμε να δούμε το χειρουργικό πεδίο, τόσο καλύτερα και πιο αποτελεσματικά μπορούμε να επέμβουμε σε αυτό.  Υπάρχει η άποψη ότι «όσο μεγαλύτερη η μεγέθυνση, τόσο καλύτερα». Πολλά μικροσκόπια μπορούν να ρυθμιστούν σε μεγέθυνση ως και Χ26.  Ωστόσο, τόσο μεγάλη μεγέθυνση δεν είναι χρήσιμη για τη χειρουργική Ενδοδοντία, καθώς η παραμικρή κίνηση του ασθενή, ακόμη και η αναπνοή του μερικές φορές, μπορεί να μετακινήσει το χειρουργικό πεδίο εκτός του οπτικού πεδίου του μικροσκοπίου και να χαθεί η εστίαση και η ευκρίνεια (4). Ο κλινικός αναγκάζεται τότε να επανατοποθετήσει το μικροσκόπιο στην προτέρα θέση και να ξαναεστιάσει στο πεδίο εργασίας, χάνοντας πολύτιμο χρόνο. Όσο αυξάνεται η μεγέθυνση, τόσο μειώνεται το εύρος και το βάθος πεδίου του μικροσκοπίου. Επομένως η παραπάνω άποψη είναι λανθασμένη καθώς μια μικρή μεγέθυνση κατά τη διάρκεια μιας χειρουργικής ενδοδοντικής θεραπείας είναι πιο χρήσιμη από μια μεγάλη μεγέθυνση (4).

 

ΣΤΑΔΙΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΑΚΡΟΡΡΙΖΙΟΥ

 

Το Ο.Μ. δεν βελτιώνει την προσπέλαση στο πεδίο εργασίας. Αν το πεδίο είναι περιορισμένο για τις κλασικές χειρουργικές τεχνικές, θα είναι ακόμη πιο περιορισμένο με την παρεμβολή του Ο.Μ. ανάμεσα στον κλινικό και το πεδίο εργασίας (3). Το Ο.Μ. προσφέρει μια σημαντικά καλύτερη δυνατότητα επισκόπησης του χειρουργικού πεδίου και απαιτείται η κατάλληλη χρήση του σε καθένα από τα στάδια της μικροχειρουργικής Ενδοδοντολογίας:

 

Τομές – αναπέταση κρημνού

 

Οι χειρουργικές τομές και η αναπέταση κρημνού δεν απαιτούν τη χρήση υψηλής μεγέθυνσης. Συχνά μπορούν να πραγματοποιηθούν με γυμνό οφθαλμό ή με λούπες σε μικρή μεγέθυνση. Αξιοσημείωτο είναι ότι στη μικροχειρουργική Ενδοδοντία οι κάθετες τομές πρέπει να γίνονται 1½ με 2 φορές μεγαλύτερες από ότι στην κλασική τεχνική έτσι ώστε να διασφαλιστεί η απομάκρυνση του κρημνού μακρυά από το οπτικό πεδίο του μικροσκοπίου (7).

 

 

Οστεοτομία

 

Με τη μεγέθυνση και τον άριστο φωτισμό του Ο.Μ. η οστεοτομία μπορεί να πραγματοποιηθεί σε μεγέθυνση Χ8-Χ14 και να είναι όσο δυνατόν συντηρητική. Σε αντίθεση με παλαιότερες τεχνικές, στη μικροχειρουργική η διάμετρος της οστεοτομίας είναι 3-4mm, όση απαιτείται για να επιτρέψει την είσοδο και την ανεμπόδιστη κίνηση ενός ρύγχους υπερήχων σε αυτή κατά την παρασκευή κοιλότητας για ανάστροφη έμφραξη (4) (Εικ. 1). Σε αυτό συμβάλλουν και ειδικές γωνιακές χειρολαβές υψηλών ταχυτήτων με κατάλληλο σχεδιασμό, ώστε να μην παρεμβάλλονται ανάμεσα στο Ο.Μ. και το πεδίο εργασίας αλλά και μικροκάτοπτρα και άλλα μικροχειρουργικά εργαλεία που επιτρέπουν τη λεπτομερή εξέταση και ακριβή χειρισμό του ακρορριζίου μετά την εκτομή του (Εικ. 2).

Το μέγεθος της οστεοτομίας αλλά και της ακρορριζικής αλλοίωσης και η σημασία τους στη επούλωση έχει αποτελέσει αντικείμενο πολλών ερευνών. Οι Boyne et al. (12) έδειξαν ότι βλάβες διαμέτρου 9-12 mm είχαν επούλωση με ουλώδη ιστό, ενώ οι μικρότερες βλάβες επουλώθηκαν πλήρως με νέο οστό σε διάστημα 8 μηνών. To 1970 οι Hjorting-Hansen (13) έδειξαν ότι οστικές κοιλότητες ως 5 mm σε διάμετρο επουλώθηκαν με πλήρη οστική αναγέννηση ανεξάρτητα από την ανατομική τους θέση. Μελέτη από τους Rubinstein and Kim σχετικά με την επούλωση βασισμένη στην αξιολόγηση ακτινογραφικών μεταβολών, έδειξε άμεση συσχέτιση του μεγέθους της οστεοτομίας με την ταχύτητα επούλωσης- όσο μικρότερη η οστεοτομία, τόσο ταχύτερη η επούλωση (14). Κατά τους συγγραφείς μια αλλοίωση διαμέτρου μικρότερης από 5 mm επουλωνόταν κατά μέσο όρο σε 6,4 μήνες, σε διάμετρο 6-10 mm η επούλωση γινόταν σε 7,25 μήνες και πάνω από 10 mm σε 11 μήνες. Αυτές οι μελέτες δείχνουν ότι η οστεοτομία θα πρέπει να είναι όσο δυνατόν μικρότερη, τέτοιων διαστάσεων ώστε να εξυπηρετεί τα επόμενα κλινικά βήματα.

 

 

 

 

Εκτομή ακρορριζίου

 

Μια μέση μεγέθυνση (Χ8-Χ14) ενδείκνυται και για αυτό το στάδιο της χειρουργικής διαδικασίας (4). Ανασκόπηση της βιβλιογραφίας των τελευταίων ετών υποστηρίζει την εκτομή του ακρορριζίου  για την αφαίρεση παθολογικών δομών, διακλαδώσεων του  συστήματος των ριζοσωλήνων, αφαίρεση ιατρογενών βλαβών, πιο αποτελεσματική απόξεση του κοκκιωματώδους ιστού, δυνατότητα πρόσβασης στους ριζικούς σωλήνες, έλεγχο της ερμητικής απόφραξης στο ακρορρίζιο αλλά και τυχόν ύπαρξης καταγμάτων (15). Οι Gilheany et al. (16) υποστηρίζουν ότι τουλάχιστον 2 mm ακρορριζίου πρέπει να αφαιρεθούν για να ελαχιστοποιηθεί η πιθανότητα βακτηριακής μικροδιείσδυσης στους ριζικούς σωλήνες. Μελέτη που έγινε στο Πανεπιστήμιο της Πενσυλβάνια έδειξε ότι η αφαίρεση 3 mm του ακρορριζίου εξαλείφει το 98% των ακρορριζικών διακλαδώσεων του ριζικού συστήματος και 93% των δευτερευόντων ριζικών σωλήνων (4). Τα ποσοστά ήταν παρόμοια με αυτά και στα 4 mm από το ακρορρίζιο και επομένως ενδείκνυται η αφαίρεση 3 mm που αφήνει μήκος ρίζας κατά μέσο όρο 7-9 mm, παρέχοντας ικανοποιητική αντοχή και σταθερότητα στο δόντι.

Με τη χρήση του Ο.Μ. και την τοποθέτηση του με κατάλληλη κλίση ώστε να επιτυγχάνεται η καλή εποπτεία του χειρουργικού πεδίου η λοξοτόμηση της επιφάνειας της ρίζας μετά την ακρορριζεκτομή μπορεί να έχει κλίση 0 ως 10ο (Εικ. 1).

Οι κλασικές τεχνικές κατέληγαν σε μια λοξοτόμηση γωνίας 45ο-60ο που εξυπηρετούσε αποκλειστικά καλύτερη πρόσβαση και ορατότητα στο πεδίο εργασίας. Αυτό όμως αυξάνει τον κίνδυνο δομές, όπως δευτερεύοντες ριζικοί σωλήνες, να μην εξαλειφθούν, ενώ γωνία 45ο-60ο οδηγεί σε έκθεση περισσότερων οδοντινοσωληναρίων, γεγονός που σχετίζεται με μεγαλύτερη μικροβιακή μικροδιείσδυση και δημιουργία ή υποτροπή περιακρορριζικής παθολογίας  (17,18,19).

Επισκόπηση της επιφάνειας της ρίζας

 

Η προσεκτική επισκόπηση της επιφάνειας της ρίζας μετά την εκτομή του ακρορριζίου κάτω από το Ο.Μ. είναι ένα στάδιο που απουσιάζει εντελώς από την κλασική χειρουργική τεχνική και είναι ίσως το πιο σημαντικό στάδιο της μικροχειρουργικής Ενδοδοντολογίας. Ο προσεκτικός έλεγχος των ανατομικών λεπτομερειών της τμηθείσας ριζικής επιφάνειας γίνεται σε μεγάλη μεγέθυνση του Ο.Μ. (Χ14-Χ26) και επιτρέπει την διερεύνηση των παρακάτω:

•           Διάκριση της επιφάνειας της ρίζας από το παρακείμενο οστό και κατά συνέπεια έλεγχος αν η πλήρης εκτομή του ακρορριζίου σε όλη την περίμετρό του έχει ολοκληρωθεί ή όχι.  Συνήθης αιτία αποτυχίας χειρουργικής ακρορριζίου αποτελεί η εκτομή μόνο του παρειακού τμήματος του ακρορριζίου, αφήνοντας το γλωσσικό τμήμα του ανέπαφο (20). Αυτό κυρίως συμβαίνει σε ακρορριζεκτομές γομφίων και προγομφίων με συνενωμένες ρίζες αλλά και σε ρίζες με ευρεία παρειογλωσσική περίμετρο. Ο έλεγχος της πλήρους εκτομής του ακρορριζίου μπορεί να γίνει με ψηλάφηση με ένα αιχμηρό μικροανιχνευτήρα στην περίμετρο της ρίζας (3). Η ρίζα έχει ένα σκούρο κιτρινωπό χρώμα και είναι σκληρή στην αφή, ενώ το οστό είναι λευκό, μαλακό σε υφή και αιμορραγεί σε απόξεση με το μικροανιχνευτήρα (3).

Σημαντική για το σκοπό αυτό είναι και η συνεισφορά χρωστικής που δημιουργεί χρωματική αντίθεση, όπως το μπλε του μεθυλενίου σε συγκέντρωση 1% (4,21,22), το οποίο χρωματίζει επιλεκτικά οργανικές δομές, δηλαδή τον πολφικό ιστό και τον περιοδοντικό σύνδεσμο (23,24). Προϋπόθεση για τη χρησιμοποίησή του είναι η καλή αιμόσταση της οστικής κοιλότητας. Για τον αποτελεσματικό έλεγχο της τμηθείσας ριζικής επιφάνειας:

- Η επιφάνεια της ρίζας πρέπει να είναι καθαρή και στεγνή πριν την τοποθέτηση του μπλε του μεθυλενίου.

- Το μπλε του μεθυλενίου πρέπει να τοποθετείται σε περίσσεια για 10-15’’ πάνω στη ριζική επιφάνεια και τον περιοδοντικό σύνδεσμο.

- Η επιφάνεια της ρίζας πρέπει κατόπιν να ξεπλυθεί και να στεγνωθεί διεξοδικά.

 

•           Η χρήση της παραπάνω χρωστικής ευνοεί και τον καλύτερο έλεγχο των παρακάτω ανατομικών δομών και ιατρογενών σφαλμάτων:

-           Επίμηκες κάταγμα ρίζας

-           Μετατόπιση του ακρορριζικού τρήματος

-           Ατελή έμφραξη ή υπερέμφραξη

-           Μη προπαρασκευασμένο και εμφραγμένο ριζικό σωλήνα

-           Μη προπαρασκευασμένο ισθμό

-           Πολλαπλά ακρορριζικά τρήματα

 

Ο Νair μελετώντας ιστολογικές τομές του ακρορριζίου γομφίων αμέσως μετά την έμφραξή τους έδειξε ότι η περιοχή του ισθμού αποτελεί την αχίλλειο πτέρνα για τη συντηρητική ενδοδοντική θεραπεία και πιθανή αιτία αποτυχίας της ενδοδοντικής θεραπείας (25). Σε in vitro μελέτες βρέθηκε ότι η ύπαρξη ισθμού συμβαίνει σε ποσοστό 80-90% σε γομφίους (6,26). Πιο συγκεκριμένα, στην εγγύς παρειακή ρίζα του πρώτου γομφίου της άνω γνάθου, στις περιπτώσεις με δύο ριζικούς σωλήνες και σε τομή  3mm από το ακρορρίζιο, η συχνότητα εμφάνισης του ισθμού είναι 90,5% (6), ενώ σε πρώτους γομφίους της κάτω γνάθου 83% των εγγύς ριζών βρέθηκε να έχουν δύο ριζικούς σωλήνες με ισθμό, 11% είχαν δύο ριζοσωλήνες χωρίς ύπαρξη ισθμού και 6% είχαν ένα ριζοσωλήνα (27). Επιπλέον δύο ριζοσωλήνες με παρουσία ισθμού βρέθηκαν και σε ποσοστό 36% της άπω ρίζας των κάτω πρώτων γομφίων (27).

Ένας από τους κύριους περιορισμούς της κλασικής τεχνικής ακρορριζεκτομής χωρίς τη χρήση μεγέθυνσης και μικροεργαλείων είναι η ανικανότητα ανεύρεσης και χειρισμού των παραπάνω ανατομικών δομών (3).

 

Διάνοιξη κοιλότητας ανάστροφης έμφραξης

 

Η δυσκολία πρόσβασης στο πεδίο εργασίας, η αδυναμία προπαρασκευής κοιλότητας στην πορεία του ριζικού σωλήνα και ο κίνδυνος διάτρησης με τη χρήση εγγλυφίδων και μικροχειρολαβών οδήγησαν στην αντικατάστασή τους από ειδικά σχεδιασμένα ρύγχη υπερήχων για μικροχειρουργική ενδοδοντία (20).

Πολλοί κλινικοί αργότερα ανέφεραν καλύτερη ικανότητα χειρισμού και μικρότερο κίνδυνο πρόκλησης διάτρησης με τη χρήση υπερήχων (28). Κατά το στάδιο αυτό μια μέση μεγέθυνση του Ο.Μ. ενδείκνυται (Χ8-Χ14) η οποία θα επιτρέπει στον κλινικό να ελέγχει κατά διαστήματα αν το ρύγχος του υπέρηχου είναι στην πορεία του ριζοσωλήνα και κατά τη διεύθυνση της ρίζας (7). Η αργή έξοδος γουταπέρκας κατά τη διάρκεια παρασκευής του κιβωτιδίου είναι ένδειξη της σωστής πορείας του ρύγχους (7). Για τον έλεγχο της τελικής παρασκευής απαιτείται να προηγηθεί ξέπλυμα και στέγνωμά της. Με τις παλαιότερες τεχνικές το στέγνωμα γινόταν με χρήση κώνου χάρτου. Με τον τρόπο όμως αυτό μπορεί να παραμείνουν τμήματα του κώνου χάρτου μέσα στην κοιλότητα, αλλά επιπλέον να μην επιτευχθεί πλήρες στέγνωμά της σε όλα τα τοιχώματα (15). Σήμερα η ελεγχόμενη ροή αέρα επιτυγχάνεται με μικρή βελόνα διακλυσμού (Ultradent Products Inc, South Jordan, UT, USA) τοποθετημένη σε ειδική αεροσύριγγα Stropko (SybronEndo,USA) που επιτρέπει τον ψεκασμό αέρα προς συγκεκριμένη κατεύθυνση (Εικ. 3).

 

 

Ανάστροφη έμφραξη

Στο σημείο αυτό της χειρουργικής διαδικασίας έχουν εξασφαλιστεί ο απόλυτος έλεγχος της αιμορραγίας, το στέγνωμα της οστικής κοιλότητας καθώς και του κιβωτιδίου που παρασκευάστηκε με τους υπέρηχους. Αυτό είναι σημαντικό γιατί  στο χρονικό αυτό σημείο η αγγειοσυσπαστική δράση του αναισθητικού είναι πιθανόν να παρέρχεται με την αποκατάσταση της φυσιολογικής μικροκυκλοφορίας των αγγείων και να οδηγήσει σε δυσκολία ελέγχου της αιμορραγίας (29).  Η παραμονή μιας θρυαλλίδας βάμβακος στο βάθος της οστικής κοιλότητας συμβάλλει σημαντικά στη διατήρηση στεγνού περιβάλλοντος, όπως και στην αποφυγή διαφυγής θραυσμάτων του εμφρακτικού υλικού στους περιακρορριζικούς ιστούς.

Το αμάλγαμα αποτέλεσε το κατεξοχήν υλικό ανάστροφης έμφραξης τον περασμένο αιώνα καθώς παρουσίαζε ευκολία χειρισμού,ακτινοσκιερότητα και ήταν άμεσα διαθέσιμο. Ωστόσο, σύντομα αποδείχτηκαν οι μη επιθυμητές ιδιότητές του, κυρίως η εμφάνιση μικροδιείσδυσης, διάβρωσης, ογκομετρικές μεταβολές μετά την τοποθέτησή του, πρόκληση μικροκαταγμάτων στο ακρορρίζιο και δυσχρωμίας στα ούλα (30-33). Για τους λόγους αυτούς αντικαταστάθηκε από άλλα υλικά με καλύτερες ιδιότητες, όπως το ΙRM, super-EBA και πιο πρόσφατα το ΜΤΑ (32,34,35).

Τα υλικά που βασίζονται στο οξείδιο του ψευδαργύρου (IRM, super EBA) έχουν έντονη τοξική δράση στους ιστούς αμέσως μετά την ανάμιξή τους και μέχρι την πήξη τους. Το super ΕΒΑ έχει ουδέτερο pΗ και εμφανίζει τη μικρότερη διαλυτότητα από όλα τα σκευάσματα οξειδίου του ψευδαργύρου. Είναι ακτινοσκιερό, έχει μεγάλη αντοχή σε δυνάμεις συμπίεσης και παρέχει πιο ερμητική έμφραξη σε σχέση με το αμάλγαμα και την υαλοϊνομερή κονία (4). Μειονέκτημά του αποτελεί η δυσκολία χειρισμού εξαιτίας του μικρού χρόνου πήξης και της τάσης προσκόλλησής του σε επιφάνειες με αποτέλεσμα να καθίσταται συχνά δύσκολη η τοποθέτηση και συμπύκνωσή του. Επιπλέον επηρεάζεται σημαντικά από την υγρασία (4).

Το ΜΤΑ, που χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά στα μέσα της δεκαετίας του ’90 παρέχει πιο ερμητική έμφραξη σε σχέση με το αμάλγαμα και το super EBA  in vitro και εμφανίζει μικρότερη τοξικότητα (36,37).

Το ΜΤΑ έχει την ικανότητα να προκαλέσει το σχηματισμό οστού, οδοντίνης και οστεϊνης in vivo (38-40).  Τα αποτελέσματα μελέτης σχετικά με τις αναγεννητικές ιδιότητες του ΜΤΑ για τη δημιουργία οστού και οδοντίνης έδειξαν ότι οστεοβλάστες και οδοντινοβλάστες ανθρώπινης και ζωικής προέλευσης που καλλιεργήθηκαν σε  επαφή με ΜΤΑ πολλαπλασιάστηκαν ταχύτερα από κύτταρα που καλλιεργήθηκαν χωρίς επαφή με ΜΤΑ (41).

Η τοποθέτηση του εμφρακτικού υλικού μπορεί να γίνει κάτω από μια μέση μεγέθυνση του Ο.Μ. (Χ14) (3) και με χρήση κατάλληλων εργαλείων ώστε το υλικό να μπει στην παρασκευασμένη κοιλότητα και να μη διασκορπιστούν τμήματά του στον περιοδοντικό σύνδεσμο και τους γύρω ιστούς (Εικ. 4).

Κατά την τοποθέτηση του ΜΤΑ η δύναμη συμπύκνωσης είναι περίπου δέκα φορές μικρότερη από αυτή που χρησιμοποιείται για το SuperEBA (4). Μετά την τοποθέτησή του η οστική κοιλότητα δεν πρέπει να ξεπλυθεί γιατί το ΜΤΑ μπορεί να διαλυθεί και να αφαιρεθεί από το παρασκευασμένο κιβωτίδιο.

 

Επανατοποθέτηση – συρραφή κρημνού

 

Μετά την επανατοποθέτηση του κρημνού, η συρραφή του αρχίζει από τις γωνίες του κρημνού με μία δύναμη τέτοια ώστε να συμπλησιάσουν οι δύο επιφάνειες του τραύματος και όχι μεγαλύτερη (4). Για τη συρραφή δεν είναι απαραίτητη η χρήση του Ο.Μ. Εξαίρεση αποτελεί η τεχνική διατήρησης της μεσοδόντιας θηλής, η οποία περιγράφηκε πρόσφατα και απαιτεί τη χρήση ραμμάτων μεγέθους 7-0 για συρραφή, με τοποθέτηση δύο ραμμάτων το λιγότερο ανά θηλή (42). Στην περίπτωση αυτή ενδείκνυται μια μεγέθυνση 4-8Χ του Ο.Μ.

 

ΣΥΖΗΤΗΣΗ

 

Υπάρχει μια πληθώρα μελετών με αναφερόμενα ποσοστά επιτυχίας αλλά και ανασκοπήσεις σχετικά με την χειρουργική ενδοδοντία. (14, 43-50). Λίγες όμως από αυτές χρησιμοποιούν μέσα και τεχνικές με υψηλό επίπεδο τεκμηρίωσης (level of evidence) π.χ. τυχαία κλινική μελέτη. Όπως τόνισαν οι Chong and Pitt Ford (43), που πραγματοποίησαν μια προοπτική μελέτη στη μικροχειρουργική, η πραγματοποίηση μιας κλινικά αξιόπιστης προοπτικής μελέτης είναι εξαιρετικά δύσκολη γιατί απαιτεί τη συνεργασία των ασθενών που συμμετέχουν σε αυτή, πράγμα που δεν μπορούν να ελέγξουν απόλυτα οι ερευνητές. Κατά συνέπεια, η σύγκριση μεταξύ μελετών είναι δύσκολο εγχείρημα καθώς οι παράμετροι που χρησιμοποιούνται σε κάθε μελέτη είναι διαφορετικές.

Οι Frank et al. (51) ανέφεραν ότι το ποσοστό επιτυχίας στη χειρουργική ενδοδοντία με χρήση αμαλγάματος για ανάστροφη έμφραξη μειώθηκε στο 57,7% μετά από 10 χρόνια, ενώ οι Friedman et al. (52) ανέφεραν 44,1% ποσοστό επιτυχίας σε 136 προγομφίους και γομφίους σε περίοδο παρακολούθησης 6 μήνες ως 8 χρόνια. Σε αυτές τις μελέτες δεν χρησιμοποιήθηκε Ο.Μ. και πρωτόκολλο μικροχειρουργικής με τα πλεονεκτήματα που αυτό προσφέρει (7). Αντιθέτως, οι Rubinstein & Kim έδειξαν 96,8% επιτυχία στον επανέλεγχο ενός χρόνου και 91,5% στα τέσσερα χρόνια με τη χρήση Ο.Μ. και των μέσων και τεχνικών μικροχειρουργικής (14,53), ενώ ο Saunders (54) 88,8% στους 4-72 μήνες.

Μια προοπτική μελέτη, που βασίστηκε στον ορισμό αυστηρών κριτηρίων επιλογής ασθενών και πρωτοκόλλου μικροχειρουργικής τεχνικής, αξιολόγησε το θεραπευτικό αποτέλεσμα  σε περιπτώσεις περιακρορριζικής παθολογίας ενδοδοντικής αιτιολογίας και περιπτώσεις παθολογίας συνδυασμένης περιοδοντικής- ενδοδοντικής αιτιολογίας. Το ποσοστό επιτυχίας σε επανέλεγχο 5 ετών μετεγχειρητικά  για την πρώτη κατηγορία αλλοιώσεων ήταν 95,2% (55).

Τέλος, μια πρόσφατη υψηλού επιπέδου τεκμηρίωσης μετα-ανάλυση, βασισμένη σε 11 μελέτες που πληρούσαν αυστηρά κριτήρια επιλογής, κατέληξε στο συμπέρασμα ότι το συνολικό ποσοστό επιτυχίας για τουλάχιστον 1 χρόνο παρακολούθησης μετεγχειρητικά ήταν 91,6% και περιελάμβανε πλήρη και ατελή επούλωση (56). Κατά τους συγγραφείς, η χειρουργική ενδοδοντία που εκτελείται με τις σύγχρονες μεθόδους μικροχειρουργικής οδηγεί σε προβλέψιμα θεραπευτικά αποτελέσματα. Παρόλα αυτά, περαιτέρω προοπτικές υψηλού επιπέδου τεκμηρίωσης και καλά οργανωμένες κλινικές μελέτες απαιτούνται για  τη αξιολόγηση της μακροπρόθεσμης επιτυχίας της τεχνικής αυτής και των παραγόντων που την επηρεάζουν (56).

Κατά τον Rubinstein,  η χρήση μικροχειρουργικής τεχνικής που βασίζεται στο Ο.Μ. αποτελεί την κύρια αιτία για την επίτευξη υψηλών ποσοστών επιτυχίας στη χειρουργική Ενδοδοντία (7).

 

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

 

•           Με το Ο.Μ. η χειρουργική διαδικασία συνοδεύεται από ελαχιστοποίηση του τραύματος και καθένα στάδιό της μπορεί να διεξαχθεί πλέον με απόλυτη ακρίβεια που δεν αφήνει περιθώρια λάθους, προσφέροντας με τον τρόπο αυτό προβλεψιμότητα του χειρουργικού αποτελέσματος και υψηλό ποσοστό επιτυχίας.

•           Το Ο.Μ. είναι στενά συνδεδεμένο με τα μικροεργαλεία, τους υπέρηχους και τα υλικά ανάστροφης έμφραξης και όλα αυτά έχουν συντελέσει στην εμφάνιση και καθιέρωση της μικροχειρουργικής στο χώρο της Ενδοδοντίας.